梨状隐窝窦患儿的超声医学诊断分析

作者:   日期:2019-11-02

摘要:探讨儿童梨状隐窝窦的高频声像图特征及临床价值。方法 回顾性分析经手术及病理证实的21例梨状隐窝窦的高频超声表现,总结其声像图特点及临床价值。结果 21例梨状隐窝窦中,19例来自第3鳃裂畸形,2例来自第4鳃裂畸形;18例位于左颈部,3例位于右颈部,超声上均表现为紧邻梨状隐窝旁低回声肿块,边界不清晰,形态不规则,内部回声不均匀,局部可见强回声气体,部分挤压可见内容物流动,周围组织回声增强,同侧甲状腺叶易受累移位,回声不均匀,彩色多普勒显示肿块内部无明显血流信号,周围血流信号增强。结论 儿童梨状隐窝窦发生部位典

关键词:梨状隐窝窦; 儿童; 超声; 颈部肿块; 甲状腺; 脓肿;

引言:

  梨状隐窝窦来源于第3或第4咽囊,属于少见病。手术切除及喉镜下内瘘口封堵是目前治疗的首选方法[1]。梨状隐窝窦位置深、影响范围广、涉及头颈部重要血管神经及甲状腺等,而且该病早期诊断困难极易造成误诊误治,使颈部反复感染损伤重要结构及增加手术难度。所以早期诊断关系到治疗方式及预后,意义重大。本研究回顾性分析21例梨状隐窝窦的超声及临床资料,旨在提高对本病的认识。


  

一、资料与方法

 1.研究对象

  21例患儿,男13例,女8例,年龄22d~12岁,平均5.6岁。位于左颈18例,右颈3例,21例均位于同侧颈部大血管内侧,紧邻梨状隐窝旁。患儿均因颈部肿物就诊,其中13例颈部肿块反复发作。

 2.仪器与方法

  使用Philips iU 22、GE Logiq E9、线阵探头L12-5及彩色多普勒。患儿取仰卧位,颈部后仰充分暴露病变部位,不能配合患儿镇静后检查,观察肿块位置、大小、形态、边界、内部回声、周围改变、CDFI显示肿块内部及周围血流情况。

二、结果

 1.声像图表现

  (1)肿块紧邻梨状隐窝(图1)一般局限于颈部大血管内侧,多发病于左颈。21例均为紧邻梨状隐窝不均匀低回声包块,左颈18例,右颈3例,肿块形态:肿块无包膜,形态不规则,可见窦道延伸,内部液化区加压,可见内容物流动。体积最大7.5cm×5.5cm×2.6cm,最小5.3cm×3.1cm×1.9cm。

  (2)肿块内部回声肿块内部回声不均匀,均呈低回声,多数内部可见更低回声液化区,甚至肿块整体呈液化状态,部分内部可见强回声气体回声。21例低回声肿块中,16例内部可见更低回声液化区,10例内部可见强回声气体回声,气体可呈密集点状、短棒状、长条状(图2)。

  (3)肿块边界及周围改变肿块边界模糊,周围组织回声不均匀增强,相邻甲状腺叶受累,部分移位,甲状腺回声不均匀,部分窦道穿入实质内,甲状腺内可见脓肿及强回声气体。

  (4)肿块内血流信号肿块内未液化部分及周围受影响组织血流信号增加,液化部分无血流信号。

 2.治疗结果

  21例经手术治疗,术中见肿块呈囊实性,肿物基底呈条索样沿胸锁乳突肌内缘向颈深部穿行,炎症反应重,与甲状腺叶外侧缘粘连紧密,部分穿入甲状腺叶,分离肿物瘘管并造影发现肿块通过瘘管与梨状隐窝相通,其中19例穿过甲状舌骨膜进入梨状隐窝,2例穿过甲状软骨与环状软骨之间进入梨状隐窝,切除肿物及部分甲状腺组织,于瘘管根部结扎。

三、讨论

  梨状隐窝窦多数学者习惯称为梨状隐窝瘘,但瘘管为内外开口的管状结构,该病大多仅有内开口,21例病例均仅有内开口,所以称为梨状隐窝窦更准确[2]。梨状隐窝窦来源于退化不全的第3、4鳃裂和咽囊,属于容易被忽视的少见病,大家对于鳃器畸形中来自外胚层的鳃裂畸形了解更多,特别是第2鳃裂畸形最为常见,而来自内胚层的咽囊畸形了解较少。患儿以颈部感染反复就诊,21例患儿中13例出现反复感染就诊,临床常诊断为淋巴结炎或甲状腺炎,造成误诊误治[3],使颈部反复感染迁延不愈。梨状隐窝窦位置深、影响范围广、涉及头颈部重要血管神经及甲状腺等。所以早期诊断关系到治疗方式及预后,意义重大。

  胚胎学来源:胚胎期第4周鳃器开始发生,人类有6对鳃弓,至第4周末,前4对鳃弓外观明显,第5对出现不久后消失,第6对不明显,鳃弓与鳃弓之间产生了位于外侧的4条鳃裂,和位于内侧的4个咽囊[4]。鳃裂和咽囊畸形可形成囊肿、窦道或瘘管,其中囊肿和窦道常见,真正先天的两端开口的瘘在本研究病例中未发现。鳃裂和咽囊畸形以第2对最常见,约占全部鳃裂畸形的95%,第1对约占1%,第3、4对少见。本研究重点描述第3、4鳃裂畸形的理论路径。第3鳃裂畸形起源于梨状隐窝头侧,于喉上神经头侧穿过甲状舌骨膜上行至颈内动脉外侧,在舌咽神经尾侧绕过舌下神经向下走行至甲状腺外侧[5],本研究19例属于第3鳃裂畸形。第4鳃裂畸形起源于梨状隐窝尾侧,出现在甲状软骨与环状软骨之间,于喉上神经尾侧、喉返神经头侧穿出下行,左侧绕过主动脉弓、右侧绕过锁骨下动脉,然后沿颈动脉上行,至舌咽神经尾侧,环绕舌下神经后沿胸锁乳突肌前缘下行至颈根部[6,7],本研究2例属于第4鳃裂畸形。了解鳃器的胚胎发育过程对于鳃裂畸形的诊断非常重要。

  超声表现:(1)肿块紧邻梨状隐窝,多发病于左颈,一般局限于颈部大血管内侧。肿块无包膜,形态不规则,可见肿块窦道向梨状隐窝延伸,肿块内部液化区加压形变,可见内容物流动。(2)肿块内部回声肿块内部回声不均匀,均呈低回声,多数内部可见更低回声液化区,甚至肿块整体呈液化状态,部分内部可见强回声气体回声。气体可呈密集点状、短棒状、长条状等多种形态。(3)肿块边界及周围改变:肿块边界模糊,周围组织回声不均匀增强,相邻甲状腺叶受累,部分移位,甲状腺回声不均匀,部分窦道穿入实质内,甲状腺内可见脓肿及强回声气体。(4)肿块内血流信号:肿块内未液化部分及周围受影响组织血流信号增加,液化部分无血流信号。

  鉴别诊断:(1)化脓性淋巴结炎:儿童常见病,儿童常因颈部突然肿大就诊,早期超声表现为淋巴结肿大,而后中心出现片状坏死区,随后整个淋巴结失去正常形态形成脓肿,脓肿内部透声差,但一般不会产生气体回声,脓肿壁厚相对局限,很少累及甲状腺和气管食管沟。(2)化脓性甲状腺炎:甲状腺实质血供及淋巴回流丰富,滤泡内含有高浓度的碘离子,并且甲状腺本身具有完整包膜,不利于细菌的繁殖与侵入,所以化脓性甲状腺炎极其少见[8],即使发生也会相对局限而很少会向气管食管旁发展,肿块内也不会产生气体回声。所以当发生单侧特别是左侧甲状腺化脓性病变时,应高度警惕梨状隐窝窦的可能。(3)甲状腺肿瘤:梨状窝窦的炎症控制期,局部呈不均匀结节样改变,需与甲状腺腺瘤等良性病变鉴别,甲状腺良性结节形态规则,边界清晰,部分看见血流信号。若结节内含有细小强回声,需与甲状腺癌相鉴别,甲状腺癌一般为乳头状癌,强回声为沙砾样钙化,边界不清,形态不规则,部分可见血流信号。

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